Home
O Fundacji
Programy
Wesprzyj nas
Kontakt

Wniosek o udzielenie wsparcia

Pobierz formularz zgłoszeniowy w formie pliku PDF – wydrukuj, wypełnij i odeślij do nas na adres: biuro@fundacjakwiatzycia.pl lub wypełnij wersję elektroniczną formularza:

a. Część I: Dane osoby składającej wniosek:

1. Imię i nazwisko:2. PESEL:3. Adres zamieszkania
Ulica:Kod pocztowy:Miejscowość:4. Adres do korespondencji (jeśli inny niż zamieszkania):5. Telefon kontaktowy:6. Adres e-mail:

b. Dane osobowe osoby, której wniosek dotyczy (należy uzupełnić, jeśli wniosek dotyczy innej osobyb niż wskazana w punkcie a. powyżej)

1. Imię i nazwisko:2. PESEL:3. Adres zamieszkania
Ulica:Kod pocztowy:Miejscowość:4. Adres do korespondencji (jeśli inny niż zamieszkania):5. Telefon kontaktowy:6. Adres e-mail:

Część II: Sytuacja życiowa

1 .Opis trudnej sytuacji życiowej (maks. 500 słów):2. Powód ubiegania się o pomoc: (zaznacz odpowiednie)
Niepełnosprawność
Długotrwała lub nieuleczalna choroba
Ubóstwo
Bezrobocie
Sytuacja kryzysowa
Inne:

Część III: Kryteria formalne

1. Obywatelstwo:
Polskie
Inne (jakie?):
1. Status pobytu (dla cudzoziemców):
Zezwolenie na pobyt stały
Status uchodźcy
Inne :

Część IV: Kryterium dochodowe

1. Dochód miesięczny na osobę w gospodarstwie domowym (brutto):2. Liczba osób w gospodarstwie domowym:Źródło dochodu (zaznacz odpowiednie):
Praca zarobkowa
Emerytura/renta
Zasiłki społeczne
Inne:

Część V: Dokumentacja

1. Załączam wymagane dokumenty (zaznacz odpowiednie):
Orzeczenie o niepełnosprawności
Zaświadczenie od lekarza
Zaświadczenie z urzędu pracy
Dokumenty potwierdzające dochód (np. zaświadczenie o zarobkach, PIT):
Inne (jakie?):

Część VI: Rodzaj pomocy

1. Rodzaj pomocy, o którą się ubiegasz:
Finansowa
Materialna (np. leki, sprzęt medyczny):
Niematerialna (np. szkolenia, warsztaty):
2. Opis oczekiwanej pomocy (jeśli dotyczy):

Część VII: Oświadczenia

Oświadczam, że dane zawarte w Formularzu oraz załączonych dokumentach są zgodne z prawdą, w szczególności w zakresie sytuacji dochodowej osoby, której Formularz dotyczy. W sytuacji, gdy zostanie ustalone, iż podane przeze mnie informacje, na podstawie, których została przyznana przez Fundację pomoc społeczna, okazały się nieprawdziwe, zobowiązuję się do niezwłocznego zwrotu udzielonej pomocy społecznej lub jej równowartości zgodnie z Regulaminem świadczenia pomocy społecznej przez Fundację Kwiat Życia z siedzibą w Warszawie;
Nie korzystam z podwójnego finansowania tych samych kosztów ze środków finansowych pochodzących z innych źródeł;
Zapoznałem/am się z Regulaminem świadczenia pomocy społecznej przez Fundację Kwiat Życia z siedzibą w Warszawie i zobowiązuję się go przestrzegać.

Podpis wnioskodawcy:Data:

Fundacja na rzecz przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu

Biuro Fundacji:
Aleja Krakowska 8a
02-284 Warszawa

Telefon: 507534039

E-mail: biuro@fundacjakwiatzycia.pl

Wniosek o świadczenie P.S.

Statut Fundacji

Polityka Prywatności

Ochrona Małoletnich

Ochrona Małoletnich – wersja dla dzieci

Regulamin Świadczenia P.S.
Deklaracja Dostępności

Zapisz się na newsletter

Wyrażam zgodę na otrzymywanie na adres e-mail informacji handlowych, tj. newslettera dotyczących produktów i informacji o działalności Fundacji Kwiat Życia z siedzibą w Warszawie.

Administratorem danych osobowych jest Fundacja Kwiat Życia z siedzibą w Warszawie. Twoje dane osobowe przetwarzane są w celu wysyłki informacji handlowych i marketingowych w ramach newslettera. Więcej informacji na temat przetwarzania Twoich danych osobowych, w tym o przysługujących Ci prawach, znajdziesz w polityce prywatności dostępnej pod linkiem.