Home
O Fundacji
Programy
Wesprzyj nas
Kontakt

Wniosek o świadczenie pomocy społecznej

Pobierz wniosek w formie pliku PDF – wydrukuj, wypełnij i odeślij do nas na adres: biuro@fundacjakwiatzycia.pl lub wypełnij wersję elektroniczną wniosku poniżej:

a. Część I: Dane osoby składającej wniosek:

1. Imię i nazwisko *

2. PESEL *

3. Adres zamieszkania

Ulica *

Kod pocztowy: *

Miejscowość: *

4. Adres do korespondencji (jeśli inny niż zamieszkania):

5. Telefon kontaktowy: *

6. Adres e-mail: *

b. Dane osobowe osoby, której wniosek dotyczy (należy uzupełnić, jeśli wniosek dotyczy innej osoby niż wskazana w punkcie a. powyżej)

1. Imię i nazwisko

2. PESEL

3. Adres zamieszkania

Ulica:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

4. Adres do korespondencji (jeśli inny niż zamieszkania):

5. Telefon kontaktowy:

6. Adres e-mail:

Część II: Sytuacja życiowa

1 .Opis trudnej sytuacji życiowej (maks. 500 słów): *

2. Powód ubiegania się o pomoc: (zaznacz odpowiednie) *NiepełnosprawnośćDługotrwała lub nieuleczalna chorobaUbóstwoBezrobocieSytuacja kryzysowaInne (jakie?):

Część III: Kryteria formalne

1. Obywatelstwo: *PolskieInne (jakie?):

1. Status pobytu (dla cudzoziemców):Zezwolenie na pobyt stałyStatus uchodźcyInne:

Część IV: Kryterium dochodowe

1. Dochód miesięczny na osobę w gospodarstwie domowym (brutto): *

2. Liczba osób w gospodarstwie domowym: *

Źródło dochodu (zaznacz odpowiednie): *Praca zarobkowaEmerytura/rentaZasiłki społeczneInne:

Część V: Dokumentacja

1. Załączam wymagane dokumenty (zaznacz odpowiednie): *Orzeczenie o niepełnosprawnościZaświadczenie od lekarzaZaświadczenie z urzędu pracyDokumenty potwierdzające dochód (np. zaświadczenie o zarobkach, PIT)Inne (jakie?):

Załącz pliki:

Część VI: Rodzaj pomocy

1. Rodzaj pomocy, o którą się ubiegasz: *FinansowaMaterialna (np. leki, sprzęt medyczny):

Niematerialna (np. szkolenia, warsztaty):

2. Opis oczekiwanej pomocy (jeśli dotyczy):

Część VII: Oświadczenia

Oświadczam, że dane zawarte w Formularzu oraz załączonych dokumentach są zgodne z prawdą, w szczególności w zakresie sytuacji dochodowej osoby, której Formularz dotyczy. W sytuacji, gdy zostanie ustalone, iż podane przeze mnie informacje, na podstawie, których została przyznana przez Fundację pomoc społeczna, okazały się nieprawdziwe, zobowiązuję się do niezwłocznego zwrotu udzielonej pomocy społecznej lub jej równowartości zgodnie z Regulaminem świadczenia pomocy społecznej przez Fundację Kwiat Życia z siedzibą w Warszawie;

Nie korzystam z podwójnego finansowania tych samych kosztów ze środków finansowych pochodzących z innych źródeł;

Zapoznałem/am się z Regulaminem świadczenia pomocy społecznej przez Fundację Kwiat Życia z siedzibą w Warszawie i zobowiązuję się go przestrzegać.

Regulamin Świadczenia Pomocy Społecznej >>

Podpis wnioskodawcy: *

Data *

Proszę nie wypełniać tego pola.

Fundacja na rzecz przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu

Biuro Fundacji:
Aleja Krakowska 8a
02-284 Warszawa

Telefon: 507534039

E-mail: biuro@fundacjakwiatzycia.pl

Wniosek o świadczenie P.S.

Statut Fundacji

Polityka Prywatności

Ochrona Małoletnich

Ochrona Małoletnich – wersja dla dzieci

Regulamin Świadczenia P.S.
Deklaracja Dostępności

Zapisz się na newsletter

Wyrażam zgodę na otrzymywanie na adres e-mail informacji handlowych, tj. newslettera dotyczących produktów i informacji o działalności Fundacji Kwiat Życia z siedzibą w Warszawie.

Administratorem danych osobowych jest Fundacja Kwiat Życia z siedzibą w Warszawie. Twoje dane osobowe przetwarzane są w celu wysyłki informacji handlowych i marketingowych w ramach newslettera. Więcej informacji na temat przetwarzania Twoich danych osobowych, w tym o przysługujących Ci prawach, znajdziesz w polityce prywatności dostępnej pod linkiem.